Tiểu phẫu răng khôn hàm trên: Đặc điểm, quy trình và những lưu ý quan trọng

15/06/2025 101 4.94/5 trong 7 lượt

Tiểu phẫu răng khôn hàm trên là một trong những thủ thuật phổ biến trong nha khoa hiện đại. Tuy thường nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật răng khôn hàm dưới, nhưng việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, quy trình thực hiện và các yếu tố cần lưu ý sau mổ là điều vô cùng quan trọng để đảm bảo an toàn và phục hồi nhanh chóng.

Đặc điểm lâm sàng

Răng và bao mầm răng nằm trong lồi củ xương hàm trên. Bè xương thường xốp hơn so với hàm dưới, bao quanh bởi xương đặc nhưng mỏng đặc biệt phía sau có khuynh hướng dễ vỡ khi nhổ răng (hình 12-1).
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Răng hàm trên được bao phủ bởi mô niêm mạc nướu và màng xương. Giới hạn phía sau là rãnh bướm hàm, niêm mạc phía ngoài liên tục với ngách lợi hàm trên (hình 12- 2a).
Cơ mút bám vào đáy ngách lợi hàm trên. Khi kết thúc phẫu thuật, cần khâu đóng lại vạt niêm mạc màng xương về đúng vị trí giải phẫu ban đầu của nó (hình 12-2b).
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên
Khi lật vạt cần bóc tách kỹ màng xương cùng với các sợi cơ mút; rách màng xương có thể làm lộ khối mở Bichat’s, và thậm chí làm khối mở này vào phẫu trường (hình 12-2b).
Có mối liên hệ giữa R8 hàm trên và xoang hàm:
- Đáy xoang có thể có liên quan đến chóp răng (hình 12-3)
- Thành sau xoang hàm có thể cùng với thành trước hay thành bên bao quanh mầm răng (hình 12-4a; 12-4b).
- Xoang hàm có thể thông vào khoang miệng qua ổ răng vừa nhổ
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Calci hóa mầm răng xảy ra sớm từ 8 đến 10 tuổi, và răng mọc trong khoảng 17-21 tuổi. Chân răng có thể:
- 75% dạng chụm, thường ngắn, hình nón.
- Khi chân răng phân kỳ cần lưu ý chân khẩu cái thường bị che khuất trên phim tia X và gây lầm tưởng là dạng một chân răng (hình 12-18a & 12-18b)
- Nếu có nhiều chân răng, hướng và độ mỏng của nó là nguyên nhân tai biến trong phẫu thuật.
Sự di chuyển mỏm quạ xương hàm dưới khi bệnh nhân há miệng cũng làm phẫu thuật trở nên khó khăn.
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Độ khó phẫu thuật

Như R8 hàm dưới, độ khó càng tăng khi răng càng sâu trong xương hàm. Phim tia X cho thấy mối tương quan giữa trục R8 và trục răng R7. Có thể có dạng nghiêng xa, nghiêng gần, thẳng đứng hay thỉnh thoảng mọc ngược (hình 12-5 đến 12-7).
Khám trong miệng và khảo sát tia X nhằm xác định vị trí răng. Viêm lợi trùm do răng thì ít gặp hơn so với hàm dưới. Chỉ định nhổ răng có thể bao gồm dự phòng các biến chứng hay trong kế hoạch điều trị chỉnh hình.
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Khám kỹ bằng qua gương bằng thám trâm khi bệnh nhân há miệng nhỏ (25-30 mm). Nếu răng dưới niêm mạc, dùng ngón trỏ sờ để xác định tính chất bờ xương hay có thể dự đoán được hình dạng răng. Tuy nhiên, thao tác này chủ yếu có ý nghĩa xác định kích thước lồi củ xương hàm trên theo chiều trước sau. Nó không có giá trị xác định độ sâu của răng. Các phương pháp cận lâm sàng giúp gián tiếp xác định răng.

Trong nhiều trường hợp, nhổ răng không cần cắt răng vì thao tác này rất khó thực hiện. Nên tránh can thiệp quá thô bạo hay những thao tác sai. Nó có thể gây:
- Vỡ lồi củ xương hàm trên.
- Làm rơi răng vào xoang hàm.
- Làm rơi răng vào khoang bướm hàm hay vào mô mềm má (hình 12-9a & 12-9b).
- Gãy chân răng.
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Gây tê

Gây tê nhổ răng cối hàm trên có thể tại chổ hay vùng. Mục tiêu là:
- Phong bế nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên.
- Phong bế thần kinh khẩu cái trước.
Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (thường 2 đến 3 nhánh) xuất phát từ thần kinh hàm trên, trước khi đi vào rãnh dưới ổ mắt; nó ra trước xuống dưới theo hướng ra xa lồi củ xương hàm trên và cho nhánh:
- Nhánh răng: (dental branches) đi xuyên qua thành lồi củ xương hàm trên và cho các nhánh cảm giác chân răng cối hàm trên (hình 12-10).
- Nhánh nướu răng (gingival branches) xuống dưới ra xa và nhận cảm giác từ nướu răng tương ứng.
Thần kinh khẩu cái trước xuống tại lổ khẩu cái sau, khoảng 2 mm trước đường giới hạn khẩu cái trước và sau. Sự khuyếch tán thuốc tê vào vị trí này tùy vào mô niêm mạc sợi khẩu cái. Gây tê vùng nhằm phong bế nhánh thần kinh này chỉ nhằm duy nhất là can thiệp phẫu thuật liên quan đến R8 (hình 12-11a; 12-11b; 12- 11c).

Gây tê tại lồi củ xương hàm trên

Khi răng đã mọc trên cung hàm hay còn ngầm dưới niêm mạc, gây tê quanh chóp là đủ (dùng kim 21 mm). Đâm kim vào đáy ngách lợi, dọc theo lồi củ xương hàm trên tương ứng. Đâm xuyên qua niêm mạc xương ổ phía trên đường giới hạn nướu niêm mạc miệng trong rãnh nướu- má khoảng 1 cm tính từ nền xương. Màng xương không phải là hàng rào ngăn cản thuốc tê thấm qua. Các bản xương hàm trên khá mỏng và xốp, dễ dàng ngấm thuốc tê. Không cần phải chạm xương trong quá trình gây tê. Cần nhắc lại là gây tê dưới màng xương có thể gây phồng màng xương hay làm tổn thương những mạch máu đến vùng xương tương ứng. Thật ra, mạch máu và thần kinh phía trước và sau xương ổ răng xuất phát từ vùng kế cạnh, xa lồi củ nên rất khó gây tổn thương. Gaudy đã nhấn mạnh rằng tiêm thuốc tê vào giữa mô sợi và màng xương thì có cùng hiệu quả như khi tiêm dưới màng xương; nó có thể gây đau cấp tính trước khi thuốc tê có tác dụng và thỉnh thoảng gây tụ máu. Tụ máu này có thể lan đến vùng thành hầu gây khó nuốt tạm thời (Gaudy).
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Trong tất cả các trường hợp, khi răng ngầm sâu trong xương, gây tê vùng thì cần thiết. Khống chế các nhánh thần kinh cảm giác trước khi nó đi vào lồi củ xương hàm trên. Nên dùng kim 35-mm (hình 12 -10; 12-11a đến 12-11c).
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Quy trình phẫu thuật (12-8a đến 12-8h)

Lưu ý, cần lật vạt niêm mạc màng xương rộng để thám sát được lồi củ xương hàm trên dễ dàng.
- Bộc lộ phẫu trường đúng, vén mô mềm ra xa cửa sổ xương, thường phía ngoài sau R7 thì cầm máu dễ.
- Bảo vệ vạt bằng cây banh. Cây banh nên mỏng, bản to, và có thể uốn được.
- Luôn luôn kiểm tra các vạt trong quá trình phẫu thuật.

Rạch niêm mạc

Đường rạch sau hàm trên

Dùng dao số 12 rạch trên lồi củ xương hàm trên theo trục của cung răng, bắt đầu từ rãnh bướm hàm phía sau, kéo dài đến phía xa R7 (hình 12-12a; 12-12b).
Đối với những răng ngầm sâu trong xương, đường rạch có thể bắt đầu từ vị trí lệch về phía má nhằm giúp giảm căng trong quá trình phẫu thuật sau này.

Đường rạch giảm căng phía trước

Rạch từ sau ra trước bằng dao số 12. Bắt đầu từ phía xa R7, tiếp nối với đường rạch trước đó, chạy vòng ra phía ngoài theo kiểu vạt bao đến R5. Đường rạch tránh các gai nướu, và tận cùng ở R5 (hình 12- 12a; 12-12b & 12-18a đến 12-18c).
Đường rạch gọn trên mào xương ổ và đặt lại ngay vị trí cũ sau phẫu thuật giúp khâu kính phẫu trường và giúp lành thương ở vị trí cũ sau này.
Lưu ý, vạt niêm mạc phía xa R7 cần đặt lại đúng vị trí cũ, khâu lại với niêm mạc khẩu cái, che kín lồi củ xương hàm trên.
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Đường rạch giảm căng

Trường hợp răng ngầm sâu trong xương, cần bóc tách màng xương rộng. Một đường rạch dọc giảm căng ngay tại cuối đường rạch vạt bao phía trước giúp bóc tách dễ dàng vạt niêm mạc màng xương; điều này giúp bảo vệ mô mềm trong quá trình phẫu thuật có thể gây rách vạt. Đường rạch giảm căng bắt đầu tại đáy ngách lợi, rạch hướng về phía nướu đến vị trí tiếp giáp giữa R5-R6 bằng dao số 15.
Đường rạch giảm căng này thỉnh thoảng được dùng trong thì hai của quá trình phẫu thuật, quá trình lấy răng ra, khi cần mở rộng và kiểm soát phẫu trường lớn hơn kế hoạch đã đề ra.

Khoan xương

Vùng thân răng cần được bộc lộ với kích thước đủ rộng để có thể lung lay và lấy răng ra mà không gây tổn thương gì đến xương xung quanh. Trong giai đoạn này có thể có:
- Gãy chân răng khôn
- Vỡ lồi cũ xương hàm trên
- Di lệch R
Mở xương cứng bằng mũi khoan tròn. Bộc lộ thân răng một cách chính xác bằng mũi và tay khoan tốc độ chậm. Nếu phẫu trường hẹp, dùng mũi khoan tròn thì an toàn hơn dùng mũi trụ, dù mũi trụ khá hữu ích trong việc cắt xương xuống sâu bên dưới.
Phẫu thuật viên thường không thể thấy trực tiếp vào phẫu trường. Tuy nhiên, phẫu thuật viên có thể sờ và phân biệt được đâu là xương cứng chắc, đâu là xương tủy và có thể thám sát được răng ngầm bên dưới.
Thành ngoài và trần của bao mầm răng được lấy đi bằng mũi khoan. Khi đã định hướng chính xác thân răng, phần ổ răng được mở lớn hơn về phía xa, đối diện với đường nối men- cement bằng mũi khoan nhỏ hơn. Lung lay và lấy răng ra theo hướng ngoài xa.

Nhổ răng ngầm

Ít khi nào chúng ta cắt răng khôn hàm trên. Việc tạo cửa sổ xương phía má, tạo đường thoát cho răng sau khi làm rộng phần phía xa của ổ răng cho đến vị trí chân răng, sau đó lấy răng ra.
Cố gắng nhổ răng mà không lắc, di chuyển răng về phía chân răng hay về phía sau vì gần những khoan và cấu trúc quan trọng kế bên.
Nếu lấy răng ra theo hướng ra ngoài, phẫu thuật viên nên lưu ý bệnh nhân không nuốt răng khi rơi vào miệng. Dùng kiềm Bayonet để giữa thân răng. Nếu răng đã nhìn thấy trên lâm sàng, nhổ răng bằng kiềm thường dễ.
Những mãnh mô bao mầm răng phải được lấy ra bằng kẹp cầm máu, nạo Lucas. Làm nhẵn bờ cửa sổ xương bằng mũi khoan tròn to.

Khâu

Sau khi bơm rữa sạch phẫu trường bằng nước muối sinh lý, vạt niêm mạc màng xương được đặt lại vị trí cũ. Dùng tay kiểm tra diện xương, phẫu thuật viên cần chắc chắn rằng không còn bờ xương bén nhọn trước khi khâu đóng. Biến chứng sau nhổ R8 hàm trên thường hiếm, cục máu đông thường được bảo vệ tốt.
Trong giai đoạn đầu, đóng kín phần trước của vạt. Dùng hai mũi rời nhằm bảo đảm rằng đóng kín đường rạch theo chiều đứng và gai nướu được đặt lại vị trí cũ, khâu bằng những mũi rời. Phần vạt còn lại cũng được khâu bằng mũi rời và ép chặc cầm máu bằng cách cho bệnh nhân cắn gạc hay gòn (thường dùng chỉ tự tiêu, kim 18-mm). Nếu bằng chỉ không tiêu, cần cắt chỉ sau 8 ngày phẫu thuật.
Tiểu phẫu răng khôn hàm trên

Kết luận

Tiểu phẫu răng khôn hàm trên là thủ thuật tương đối nhẹ nhàng nếu được chẩn đoán chính xác và thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa giàu kinh nghiệm. Việc lựa chọn thời điểm nhổ răng phù hợp, đánh giá kỹ lưỡng bằng hình ảnh X-quang, và chăm sóc hậu phẫu đúng cách sẽ giúp người bệnh hồi phục nhanh, giảm thiểu tối đa các biến chứng.
Bạn có thể tham khảo thêm các loại dụng cụ và vật liệu sử dụng trong quá trình nhổ răng
Thuốc tê nhổ răng
Kiềm nhổ răng
Nạy nhổ răng
Dụng cụ nhổ răng
Cầm máu nhổ răng
Chỉ khâu nhổ răng
Bóc tách nhổ răng
Dụng cụ nhổ chân răng

Nha Khoa Mall tự hào là đơn vị tiên phong và đáng tin cậy trong lĩnh vực cung cấp vật liệu nha khoa và thiết bị nha khoa tại Việt Nam. Với sự tận tâm, chuyên nghiệp và không ngừng cải tiến, chúng tôi cam kết mang đến những sản phẩm và dịch vụ tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị nha khoa tại Việt Nam. Trân trọng!
NHA KHOA MALL - SIÊU THỊ VẬT LIỆU NHA KHOA ONLINE
Địa chỉ: 167/14A Sư Vạn Hạnh, Phường 2, Quận 10, TP. HCM
Website: https://nhakhoamall.com/
Fanpage: https://www.facebook.com/nhakhoamall

Sách Lâm Sàng Tiểu Phẫu Răng Khôn