Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

12/05/2025 178 4.95/5 trong 8 lượt

Phẫu thuật răng khôn, đặc biệt là răng số 8 hàm dưới, là một trong những thủ thuật phổ biến nhưng cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến trong nha khoa. Do đó, việc nắm vững quy trình phẫu thuật răng khôn chuẩn là điều kiện tiên quyết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hạn chế tối đa rủi ro pháp lý cho bác sĩ. Bài viết dưới đây sẽ trình bày chi tiết các nguyên tắc cơ bản trong quy trình này, dựa trên cơ sở y học bằng chứng và kinh nghiệm thực tiễn trong lâm sàng.

Dụng cụ

Dụng cụ phẫu thuật (hình 6-1) bao gồm:
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Đường rạch

Đường rạch trên niêm mạc phải đảm bảo:
- Tạo phẫu trường đủ rộng cho phép cắt xương an toàn với vị trí răng ngầm bất kỳ.
- Tạo đủ chỗ cho dụng cụ banh đặt vào mà không kéo quá căng, gây rách mô mềm.
- Bảo đảm đủ chỗ làm việc cho các dụng cụ xoay tròn như mũi khoan, không nguy cơ sang chấn mô xung quanh.
- Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa.
Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trên mặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giai đoạn:
- Rạch niêm mạc phía xa răng cối.
- Rạch giảm căng phía xa.
- Rạch giảm căng phía gần.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Rạch niêm mạc màng xương vùng sau răng cối

Đường rạch này xuyên qua nướu phía xa răng cối; dọc theo trục cung hàm đến giữa mặt xa R7 tương ứng. Nếu R8 đang mọc, một phần thân răng đã bộc lộ trong miệng, đường rạch nên xuyên qua niêm mạc sao cho bộc lộ toàn bộ mặt nhai của R8. (hình 6-3; 6-4).

Rạch giảm căng phía sau

Tạo vạt niêm mạc màng xương để giảm căng thì theo hướng chếch ngoài, mục tiêu là tạo phẫu trường đủ rộng nhằm bộc lộ toàn bộ thân răng về phía xa và banh má được dễ dàng.=
Rạch giảm căng không nên thẳng với đường rạch trước đó vì 3 nguyên nhân:
- Đường rạch sẽ ra khỏi bờ trong của tam giác hậu hàm và không nằm trên bề mặt xương, mà vào niêm mạc phía lưỡi tương ứng vùng cành cao xương hàm dưới. (hình 6-5).
- Thần kinh lưỡi có thể bị tổn thương vì đi ngang qua đường rạch.
- Nếu đường giảm căng thẳng góc với đường rạch trước đó (đường rạch sau hàm) thì khó bóc tách, tạo vạt niêm mạc không hoàn chỉnh. Qua thao tác sờ nền xương, phẫu thuật viên nên xác định hướng của đường rạch sao cho chếch về phía ngoài, dọc đường chéo ngoài, chếch lên hướng về phía bờ trước cành cao xương hàm dưới (hình 6-6, 6-7).
Trong trường hợp loại I, có thể thực hiện đường rạch chỉ một thì bằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch này tạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7).
Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứng phía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng:
- Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng.
- Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương.
Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quá căng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một số trường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cành cao xương hàm dưới để giảm căng.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Rạch giảm căng phía trước

Đường rạch đi vào bản xương, chếch xuống, tạo vạt niêm mạc màng xương, bắt đầu từ khe nướu, áp sát với răng cối. Rạch trong khe nướu từ phía sau răng cối bằng dao số 12, bóc tách toàn bộ mô bao phủ cổ răng (hình 6-8a;6-8b). Đường rạch này bám sát khe nướu răng cối lớn và xuyên qua vùng gai nướu nhằm bóc tách toàn bộ gai nướu (hình 6-9).
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Đề phòng tai biến trong phẫu thuật

Để tạo đường rạch đạt tiêu chuẩn bằng dao số 15, cần kéo căng niêm mạc ở bờ trước cành cao xương hàm dưới (hinh 6-11a). Tuy nhiên, dùng ngón tay trỏ kéo mạnh quá có thể làm di lệch và rạch không chính xác (Hình 6-11b). Khi vạt không quá căng, đường rạch có thể được cải tiến: đường rạch vốn có hình vòng cung, có thể thành đường thẳng chạy dọc theo trục của cung hàm theo chiều đứng. (hình 6-11c; 6-2c ).
Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằm trên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Bóc tách vạt niêm mạc màng xương

Dùng cây bóc tách đầu tròn mảnh, đầu còn lại là đầu cắt, bén nhọn, to hơn. Các thủ thuật cần dứt khoát, rõ ràng theo quy trình nhằm giải phóng màng xương, tránh sang chấn mô mềm.
Giai đoạn I: Trước tiên, bóc tách gai nướu bằng cây bóc tách đầu nhọn mảnh hay dao Ward’s (Ward’s spatula). Mô nướu thường bám khá dính vào xương ở người trẻ, cần cắt đứt và tách khỏi vùng khe giữa hai R, dọc theo nướu dính (hình 6-11d).
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản
Giai đoạn II: Bóc tách niêm mạc nướu bao phủ vùng tam giác hậu hàm- thường bám khá dính chắc vào xương bên dưới. Cần bóc tách cẩn thận niêm mạc vùng giao nhau giữa nướu và má vì rất dễ rách. Điều cần thiết là bảo tồn chất lượng của mô nhằm khâu lại theo vị trí cũ của nó sau phẫu thuật. Trong trường hợp khó rạch niêm mạc, dùng lưỡi dao 12 cắt dọc phía xa răng cối và trong khe nướu, dọc theo mặt xa của R7. Lưu ý, đối với răng có thân nằm dưới niêm mạc, bao mầm răng thỉnh thoảng dính chặt với vạt niêm mạc màng xương và bị đứt, dính theo vạt trong quá trình bóc tách.
Giai đoạn III: Kéo niêm mạc má ra sau, dùng cây bóc tách đầu nhọn tì sát xương để tách vạt. Cần cẩn thận tách đầu cơ mút- bám khá chặt vào xương- ra khỏi xương hàm dưới. Kéo vạt bằng dụng cụ banh nhỏ không sang chấn, do phẫu thuật viên quyết định lực và hướng kéo. Không cần kéo cây banh quá quá mạnh, chỉ cần đưa đầu tận cùng của nó nằm trên phần màng xương tương ứng là đủ (hình 6-12; 6-12a đến 6-12c).
Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn này cần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12 rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mới vừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờ vạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạt nhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi.

Lấy xương

Lấy răng ngầm theo hai bước sau:
- Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm.
- Lấy răng ra từ phía ngoài.

Dụng cụ phẫu thuật

Trong những năm gần đây, dụng cụ cắt xương và răng ngầm luôn được cải tiến. Các loại tay khoan, mũi khoan ngày càng tạo thuận lợi cho bác sĩ trong các thao tác. Lưu ý trong phẫu thuật không dùng tay khoan siêu tốc vì hơi nước thổi mạnh vào phẫu trường có thể gây hậu quả không đáng có.
A. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23, 0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C.
B. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong cắt xương hay răng.
C. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy. Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Cắt xương

Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trên thân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗ nhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nên đánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thân răng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giai đoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thể dùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấy xương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b).

Bộc lộ mặt bên răng ngầm

Dựa vào kết quả chụp film để đưa ra quy trình phẫu thuật. Cần đánh giá cẩn thận số lượng xương phải lấy ra và qua đó quyết định cắt răng hay xương. Nếu thân răng đã calci hóa trong bao mầm răng thì việc lấy trần xương bên trên không có nghĩa là lung lay răng dễ dàng (hình 6- 19a; 6-19b).
Điều cần thiết trong quá trình nhổ răng là bộc lộ thân răng càng nhiều càng tốt, xương lấy đi thường phía ngoài của răng. Cắt tạo rãnh dọc thân răng, lấn ra phía xa nếu có xương bao phủ thân răng phía này.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản
Có thể tạo rãnh này bằng mũi khoan trụ hay tròn có rãnh, cắt những bè xương, dọc theo đường nối men-cement (hình 6-20). Vùng này lành dễ dàng sau phẫu thuật vì máu được cung cấp tốt. Ở đáy rãnh xương vừa cắt là xương tủy có màu đỏ, xung quanh màu vàng của bờ xương.

Cắt răng

Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượng xương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vào mức độ viêm nhiễm của bao mầm răng.
Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công, cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng.
Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnh đã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốn do rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thức đối với các phẫu thuật viên.
Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắt một phần hay toàn bộ thân răng:
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản
- Khi cắt một phần thân răng, rãnh cắt phải quá 2/3 chiều sâu của răng. Có thể dùng nạy đặt vào rãnh vừa cắt sau đó xoay nạy. Chuyển động xoay của nạy làm tách thân răng ra khỏi xương ổ răng dọc theo rãnh cắt. Lưu ý, dùng đục có thể gây khó chịu cho bệnh nhân (hình 6-21).
- Ngược lại, để lấy thân răng ra, khoan lổ, rãnh trên thân răng. Sau đó dùng nạy tách từng mảnh răng ra.
Quy trình cắt răng được mô tả như sau:
- Chia chân răng nếu ta cắt dọc thân răng.
- Lấy thân răng ra để có thể thám sát trực tiếp chân răng bên dưới.
- Mở vùng chẽ, sau khi lấy thân răng đi, khoan vào vùng giữa các chân răng trong trường hợp định hướng chân răng khó hay có hiện tượng quá sản cement chân răng.
- Lấy chân răng ra một cách độc lập nhẹ nhàng, thỉnh thoảng phải cắt chân răng ra Thành nhiều mảnh, vì xung quanh là cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng.
Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đường thoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡ vụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấy răng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãy xương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thể tránh được.

Đánh giá xương ổ răng

Sự lành thương chỉ thật sự hoàn hảo khi cục máu đông chất lượng tốt được thành lập và vết thương được đóng kín. Điều này chỉ có thể xảy ra khi vết thương thật sạch, không còn mảnh vụn- có thể gây nhiễm trùng thứ phát.
Khi bộc lộ và nhổ răng không cần phải cắt xương và răng thì không nhất thiết phải dùng nạo, bơm rữa và hút. Cần tránh tối đa làm khô xương ổ răng vì cục máu đông phải lấp đầy khoảng trống sau khi lấy răng ra ngoài nhằm giúp cho sự lành thương được tốt.
Ngược lại, khi đã mở xương quanh răng ngầm, bờ xương cần được gọt dũa bằng mũi khoan tròn to. Trong trường hợp này, phun nước vào phẫu trường là thao tác rất cần thiết. Ổ răng và ngoại vi của nó phải được phẫu thuật viên quan sát và kiểm soát toàn bộ (hình 6-22). Nếu không có nghi ngờ còn sót lại chân răng tránh nạo vào thành xương ổ vì mạch máu và mô sợi của hệ thống dây chằng quanh răng là những yếu tố quan trọng trong quá trình tái lập mô hạt khi liền xương.
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Có nên lấy hết những mảnh chân răng gãy còn sót lại không?

Sau khi lấy răng ra, cần sắp xếp toàn bộ các mảnh rời để kiểm soát khả năng sót chân răng. Trong trường hợp gãy chân răng, việc tìm chóp răng tùy vào vị trí răng đối với dây thần kinh răng dưới (có thể khảo sát, đánh giá trước phẫu thuật). Chụp phim trong lúc phẫu thuật giúp xác định vị trí mảnh gãy còn sót lại hay vị trí mới của nó trong xương.
Trước đây phẫu thuật viên đều cókhuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liên quan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răng dưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãy trong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi.
Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng. Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đường chéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm. (hình 6-23a; 6-23b).
Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫu trường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật.

Khâu

Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúc xương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờ sau phẫu thuật.
Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóng đường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡ bởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuy nhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông được bảo vệ tốt.
Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vị trí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U cho mỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e).
Quy trình phẫu thuật răng khôn: những nguyên tắc cơ bản

Bạn có thể tham khảo thêm các loại dụng cụ và vật liệu sử dụng trong quá trình nhổ răng
Thuốc tê nhổ răng
Kiềm nhổ răng
Nạy nhổ răng
Dụng cụ nhổ răng
Cầm máu nhổ răng
Chỉ khâu nhổ răng
Bóc tách nhổ răng
Dụng cụ nhổ chân răng

Nha Khoa Mall tự hào là đơn vị tiên phong và đáng tin cậy trong lĩnh vực cung cấp vật liệu nha khoa và thiết bị nha khoa tại Việt Nam. Với sự tận tâm, chuyên nghiệp và không ngừng cải tiến, chúng tôi cam kết mang đến những sản phẩm và dịch vụ tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị nha khoa tại Việt Nam. Trân trọng!
NHA KHOA MALL - SIÊU THỊ VẬT LIỆU NHA KHOA ONLINE
Địa chỉ: 167/14A Sư Vạn Hạnh, Phường 2, Quận 10, TP. HCM
Website: https://nhakhoamall.com/
Fanpage: https://www.facebook.com/nhakhoamall

Sách Lâm Sàng Tiểu Phẫu Răng Khôn